Iedereen die wel eens bij een huisarts, het ziekenhuis of een andere zorgverlener is geweest, heeft een medisch dossier. Maar wat staat er in een medisch dossier? In jouw medisch dossier staan alle gegevens over jouw behandelingen. De zorgverleners moeten dit bijhouden. Met bijhouden wordt bedoeld dat telkens als er iets gebeurt, dat in jouw medisch dossier gezet wordt. Je kunt hierbij denken aan onderzoeksuitslagen als je bloed geprikt hebt, maar ook brieven die de huisarts aan een specialist geschreven heeft.
Natuurlijk mag jij zelf jouw dossier inzien. Het gaat over jou. Als je je afvraagt: ‘waar kan ik mijn medisch dossier inzien?’, dat kan online en offline. Online kan dit op verschillende manieren. Iedere zorgorganisatie heeft een patiëntenportaal. Hier kun je alle informatie vinden van die organisatie, bijvoorbeeld één ziekenhuis. Als je patiënt bent bij meerdere zorgorganisaties, dan kun je een PGO gebruiken. PGO staat voor ‘persoonlijke gezondheidsomgeving’. Hier staat alle informatie bij elkaar. Een PGO is dus eigenlijk je volledige medisch dossier. Er zijn verschillende soorten persoonlijke gezondheidsomgevingen. Je kunt zelf kiezen welke PGO jij wil. Het is niet verplicht om een PGO te hebben. Als je geen persoonlijke gezondheidsomgeving hebt, kun je de informatie van de verschillende zorginstellingen in de verschillende patiëntenportalen vinden. Goed om te weten is dat je in een PGO niet alleen de informatie van een ziekenhuis of de huisarts kunt opslaan. Hier kun je ook informatie van bijvoorbeeld een verloskundige of van je apotheek in samenvoegen.
Als je het prettiger vindt kun je ook aan een zorgverlener vragen of ze je een papieren versie van je medisch dossier willen geven. Als je een kopie wilt om mee naar huis te nemen zijn hier soms kosten aan verbonden.
Het is voor jouw behandelaar verplicht om het medisch dossier bij te houden. Dit staat in het Burgerlijk Wetboek. Er zijn een paar dingen die altijd in het dossier moeten staan. Op deze manier weet je dat er dingen zijn die je altijd op kunt zoeken of na kunt vragen. Wat staat er in een medisch dossier:
Als je het slachtoffer bent geworden van een verkeersongeval of een bedrijfsongeval of op een andere manier letsel hebt opgelopen, kan jouw medisch dossier vaak als bewijs ingezet worden. In dit dossier is gemakkelijk terug te zien voor wat voor letsel je vanaf een bepaalde datum behandeld bent. Stel je bent op 23 oktober aangereden en je bent diezelfde dag opgenomen met een gebroken been, kan je medisch dossier gebruikt worden om te laten zien dat je daadwerkelijk een arts nodig had. De opgeschreven informatie geeft aan dat er een verband is tussen het ongeval en de klachten die je hebt. Het is hierdoor duidelijk dat ze ontstaan zijn direct na het ongeval. Hierom is het ook belangrijk om na een ongeluk altijd zo snel mogelijk langs een arts te gaan. Ook als je niet direct het gevoel hebt dat je ernstige klachten hebt opgelopen. Op deze manier kan er altijd teruggekeken worden in het medisch dossier als de klachten achteraf toch ernstiger blijken dan je dacht.
Er staat dus een hoop informatie in jouw medisch dossier dat erg privé is. Daarom zijn er maar een paar mensen die jouw medisch dossier in mogen zien. Natuurlijk ben jij daar zelf één van. Verder mogen alleen de zorgmedewerkers die jou op dit moment behandelen in jouw medisch dossier kijken. Het is dus niet zo dat iedereen die in het ziekenhuis werkt waar jij behandeld wordt, mag weten wat er in jouw dossier staat. Alleen jouw arts en het verplegend personeel dat direct met jouw te maken heeft mag het inzien.
De gegevens die in jouw medisch dossier staan, kunnen helpen als je later weer een keer in het ziekenhuis terecht komt. Vandaar dat alle gegevens een tijdje bewaard moeten worden. Alle informatie over behandelingen, gesprekken en onderzoeken wordt twintig jaar bewaard. Daarna zal de arts die jou behandeld (heeft) of de instelling waar je de zorg ontvangen hebt de gegevens uit het dossier vernietigen. Als je wil dat bepaalde gegevens eerder vernietigd worden, dan kun je dat aangeven. Je arts of ziekenhuis kan de gegevens ook eerder uit het dossier weghalen en vernietigen.
Soms wil een zorgverzekeraar gegevens uit jouw medisch dossier inzien. Hier zijn wel regels aan verbonden. Jouw zorgverzekeraar mag alleen gegevens opvragen die nodig zijn. Ze kunnen nodig zijn omdat de zorgverzekeraar wil controleren of een declaratie die je gedaan hebt wel klopt. Ook kan het zijn dat de zorgverzekering vermoedt dat je fraude pleegt. Om te controleren of dat ook echt zo is, kunnen ze jouw medisch dossier opvragen. Ze mogen dus niet het hele medisch dossier inzien. Alleen de stukken waar het in hun vraag om gaat. Het opvragen van een medisch dossier is voor een zorgverzekeraar de laatste optie. Ze moeten dan eerst alle andere dingen geprobeerd hebben.
Bij iedere zorgverzekeraar werken medisch adviseurs. Zij vragen de gegevens uit het medisch dossier op bij jouw zorgverlener. Deze medisch adviseurs hebben het medisch beroepsgeheim. Ze mogen dus niet doorvertellen wat er in jouw medisch dossier staat. De zorgverlener (bijvoorbeeld arts) is verplicht door de wet om de gegevens aan de zorgverzekeraar te geven. Jij als patiënt hoeft hier geen toestemming voor te geven. Jouw arts hoeft jou ook niet te laten weten dat je zorgverzekeraar om informatie uit het medisch dossier gevraagd heeft.
Soms zijn de strenge regels over wie je medisch dossier in mag zien helaas niet genoeg. Een paar jaar geleden kwam het Haga-ziekenhuis in het nieuws. Er lag op dat moment een bekende Nederlander in het ziekenhuis. Tientallen medewerkers van het ziekenhuis hadden in haar medisch dossier gekeken. Bij een routinecontrole bleek dat deze medewerkers in het dossier gekeken hadden. Deze medewerkers waren niet betrokken bij de behandeling van deze vrouw.
Als er iets mis gaat met een medisch dossier wordt dat ook wel een ‘wanordelijke toestand’ met een medisch dossier genoemd. Er zijn dan problemen met het bewaren of beheren van de gegevens die in het medisch dossier staan. Dit kan betekenen dat het medisch dossier van iemand ingezien is door mensen die dat niet mogen, dat er informatie mist, dat er verkeerde informatie in het dossier staat of zelfs dat het medisch dossier kwijt geraakt is. Omdat er zoveel hele persoonlijke informatie in je medisch dossier staat, kan zo’n wanordelijke toestand hele vervelende gevolgen hebben. Als er informatie mist, kan dat later voor problemen zorgen bij verdere behandeling. En als er verkeerde informatie in het dossier staat kan dat ook gevaarlijk zijn. In hele ernstige gevallen kan het zelfs leiden tot identiteitsdiefstal. Gelukkig komt dat maar zelden voor.
De Patiëntenfederatie Nederland heeft onderzoek gedaan naar medische dossiers. Daaruit blijkt dat er in veel van deze dossiers fouten staan of dat ze al een lange tijd niet zijn bijgewerkt. Ook heeft de Patiëntenfederatie onderzocht hoe het voor een patiënt is om zijn of haar medisch dossier op te vragen. Dit blijkt vaak best wel lastig.
In hun onderzoek liet de Patiëntenfederatie ruim 180 mensen hun medisch dossier opvragen. Veel van de resultaten die uit dit onderzoek gekomen zijn, zijn niet zoals ze zouden moeten zijn. Een paar opvallende dingen: